Pandemin har visat de brister som den svenska ansvarsfördelningen är behäftad med. Problemen och bristerna fanns där även tidigare men pandemins konsekvenser visar med tragisk tydlighet att den svenska modellen för ansvarsfördelning mellan stat, region och kommun behöver reformeras. Där kan och bör liberaler spela en avgörande roll. Men det förutsätter att vi vet vad vi gör och vad vi vill.
Läs även:
Ulf Öfverberg: En liberal stat är en stark stat
REPLIK: En stark stat och en liberal stat är inte samma sak
Därför är den kritik som Willhelm Sundman formulerar av min tidigare artikel om behovet av en mer aktiv liberal stat välkommen, som ett tillfälle att förtydliga och fördjupa vad liberaler bör göra.
I Sverige har statens roll traditionellt främst handlat om ansvarsutkrävande, att administrera trygghetssystemen samt att utöva en övergripande nationell styrning. Med närhetsprincipen som grund vilar den större delen av välfärdssektorns åtaganden på det kommunala självstyret. På så vis ska medborgare lättare kunna påverka prioriteringar och strategier samt, i den bästa av världar, lära av varandras misstag. Det är det Sundman kallar folkstyre respektive institutionell konkurrens.
Folkstyre och institutionell konkurrens är två är två starka argument som talar för den svenska ansvarsfördelningen med ett regionalt självstyre. I teorin. Men det som i teorin är en styrka visar sig i praktiken vara en nackdel.
Det som är det lokala självstyrets fördel – att anpassa verksamheter som hälso- och sjukvård till de regionala förhållandena – blir också dess svaghet. För det som inverkar och ofta avgör exempelvis vårdköernas längd eller tillgängligheten i primärvården är hur den regionala politiken gör sina prioriteringar.
Det räcker inte att nöja oss med att folkstyre och institutionell konkurrens är två starka argument. Val var fjärde år räcker kanske inte som instrument för att korta kön till höftledsoperationer eller för att kunna få välja att träffa samma läkare varje gång jag besöker primärvården. Och om regionernas utbyte av erfarenheter inte på något sätt för oss närmare målet om att hela befolkningen i hela landet ska ha rätt till en egen vald husläkare, utan tvärtom resulterar i att färre och färre har en egen husläkare? Ja, då kanske den institutionella konkurrensen inte fungerar i praktiken.
För det finns andra perspektiv än dem Sundman framför. Ett sådant är medborgarperspektivet; medborgarnas rätt till en jämlik och fungerande hälso- och sjukvård. I en liberal kontraktsteoretisk tradition, och för all del även en del andra inriktningar, är rättigheter viktiga. Ska staten – det offentliga – behandla medborgarna med samma hänsyn och respekt följer att hälso- och sjukvården ska vara likvärdig. Medborgarna har rätt till en jämlik vård.
Långt före pandemin har det varit ett återkommande problem att vården inte är likvärdig. Den varierar, som det retoriskt brukar heta, med postadressen. Nu har pandemin blottlagt problem som fanns långt före dess utbrott. Vårdköer, dålig tillgänglighet och usel kontinuitet mellan läkare och patient i primärvården. En underdimensionerad primärvård utan egna läkare för befolkningen. Privata vårdaktörer som kan göra mer men inte får. Allt detta varierande från region till region. Problemen har varit och är många och invånarna drabbas olika beroende på var de bor. Köerna slingrar sig långa i vissa regioner medan de är avsevärt kortare i andra. Vården är helt enkelt ojämlik och en orsak är att vi är ett geografiskt stort land men ett litet sjukvårdsområde, som dessutom är uppdelat på 21 olika vårdsystem.
Staten kan styra på flera sätt. Ett exempel på en ökad statlig styrning är lagstiftning. Det innebär att det regionala självstyret begränsas. Empirin för detta är god. Husläkarlagen på 1990-talet är ett utmärkt exempel. Enligt Husläkardelegationens sista betänkande var Sverige 1995 nära att uppnå målsättningen att alla skulle ha en egen husläkare. Lagen avskaffades emellertid 1995 och därefter har vi aldrig uppnått eller kommit så nära målsättningen om att alla ska en husläkare. Och nu minskar andelen som uppger att de har en husläkare, trots målsättningen om det motsatta. Vi behöver nu en lagstiftning om att hela befolkningen i hela landet ska lista sig på en egen vald fast läkare. Det är en statlig styrning för liberaler att eftersträva.
Politiska beslut under 1960- och 70-talen resulterade i att den svenska läkarkåren och vården ”förstatligades”, i betydelsen blev offentligt anställda. Flera andra länder på kontinenten och våra grannländer behöll ett omfattande privat inslag – och ofta enskilda enmansföretagare – i vården. I Sverige blev utvecklingen den motsatta, mot allt större vårdcentraler och en allt mindre del privata vårdgivare. Resultatet har blivit en underdimensionerad primärvård med en lika dålig tillgänglighet som frånvarande kontinuitet för patienten.
Vårdvalsreformerna förändrade detta men har inte tillräckligt underlättat en återgång till fler privatpraktiserande små vårdgivare. Svensk primärvård behöver ett systemskifte som möjliggör avsevärt fler små privatpraktiserande läkare, mindre och fler vårdenheter där en läkare omger sig med andra privatpraktiserande yrkesprofessioner i vården och där patienten själv kan välja utförare.
Ett sådant systemskifte förutsätter en ökad statlig styrning. Om det räcker med att staten lagstiftar, ger berörda myndigheter ökat mandat eller om det också krävs en mer omfattande reform som innebär att staten övertar regionernas ansvar för hälso- och sjukvården är tillsvidare en öppen fråga för liberaler att formulera.
Ulf Öfverberg är liberal skribent och medlem i Liberalerna.
ulf@vostra.se
@viewUlf