Den svenska förvaltningsmodellen med kommunal, regional och statlig nivå har under den senaste tiden blottat sina brister gällande Corona-pandemin. Återkommande lyfts ett ökat statligt ansvar som en lösning. Förslaget är föga originellt för att bemöta problem inom den svenska statsapparaten. Skolan fungerar inte: Förstatliga. Sjukvården fungerar inte: Förstatliga. Äldreomsorgen fungerar inte: Förstatliga. Polisen fungerar inte: Förstatliga mer! Man börjar undra om någon verksamhet faktiskt lämpar sig att driva lokalt. Det är med den här bakgrunden som jag läser Ulf Öfverbergs artikel En liberal stat är en stark stat i Liberal Debatt nr 6, 2020.
Artikeln som sådan lider av en enorm begreppsförvirring kring vad författaren faktiskt syftar på gällande staten. Är staten den statliga nivån av styrning i Sverige eller det offentliga som helhet? Menar författaren att en stark stat innebär lägre grad lokalstyre? Är lokala styren, alltså kommuner och regioner, inte en del av den svenska staten? Mycket är högst oklart. På grund av denna otydlighet ger jag mig friheten att själv förtydliga argumentationen: En stark statlig styrning av välfärdsstatens kärnuppgifter är nödvändigt, främst eftersom styrning på lokal nivå riskerar att ge ett ojämlikt utfall.
Det finns mycket att bemöta i artikeln och om jag inte visste bättre hade jag tolkat delar av Öfverbergs artikel som en debattinlaga från Läkarförbundet. Staten ska bestämma mer så att politikers inflytande minskar. Bara då kan läkare göra sitt jobb ordentligt. Det är oklart hur ekonomin eller effektiviteten skulle bli bättre av detta. Dock tänker jag ta fäste på det övergripande argumentet kring vilken nivå olika verksamheter ska ligga på.
Den förenklade argumentationen som Öfverberg gör sig skyldig till är han inte ensam om när det kommer till lösningar på problem inom det offentliga. Problemet beskrivs oftast som att allt går att lösa bara någon som är ”bättre” tar över. I det allra flesta fallen är den som är ”bättre” staten.
Att den statliga nivån däremot skulle vara bättre eller sämre lämpad som utförare och planerare är inte det intressanta, då det offentligas möjlighet att leverera den service man lovat ofta bygger på annat än bara huvudmannen i sig. Frågan om vilken organisatorisk nivå det offentligas olika delar bör ligga på inom den liberala staten måste ta sin utgångspunkt i två andra aspekter: Folkstyret och den institutionella konkurrensen.
Den demokratiska premissen vilar på att folket, demos, ska styra. Men vilket folk ska styra över vad? Eller vilket folk ska styra över andra? Så börjar folkstyret att problematiseras och få skulle nog anse att den geografiska dimensionen bör försummas. Snarare är geografin essentiell i att förstå gränsdragningen för hur ett folkstyre ska tillämpas.
Sverige har valt att dela in den offentliga förvaltningen i tre nivåer: kommunalt, regionalt och statligt. Vilka uppgifter som placeras på vilken nivå är inte skrivet i sten. Ser man runt om i världen är få system det andra likt. Återkommande i debatten om att flytta runt huvudmannaskapet är dock ofta argumentet om den ökade effektivitet en flytt skulle medföra. Effektivitet i det här fallet blir de mål och mått på vad den som styr vill att vården ska uppnå. Men den som förblindar sig genom att ihärdigt förhålla sig till sin subjektiva definition av effektivitet tappar snart förståelsen och respekten för den demokratiska funktionen av det folkliga självstyret. Sjukvårdsdebatten är ett offer för detta synsätt.
Sjukvård är otvivelaktigt en av välfärdens grundpelare. Tillsammans med skola och omsorg utgör den vad folk i gemen anser vara anledningen till att de betalar den nivå av skatt som vi gör i Sverige. Dessa institutioner fyller inte enbart en omsorgstagande funktion av medborgare, utan utgör själva personifieringen av välfärdssamhället och är kanske lika mycket en symbol som en verksamhet. Vi vill känna att vi kan påverka dessa institutioner, att vi kan påverka dem till det bättre och att vi kan forma den verksamheten som erbjuds genom aktivt deltagande i den politiska debatten.
Även om skola och sjukvård delar samma vikt inom begreppet välfärd är det att lura sig själv att automatiskt hävda att de båda bör ställas under en statlig huvudman för att garantera kvalitet. Vården är nämligen något en medborgare har behov av hela sitt liv då ingen är odödlig. Skola och utbildning är däremot inget som de flesta har ett livslångt, dagligt behov av. På samma sätt är det ingen som råkar ut för ett akut behov av en lektion bakom skolbänken men det är precis så som behovet av sjukvård ser ut för oss allra flesta. Vårt behov av sjukvård är oftast oberäkneligt och sporadiskt. Därför finns ett reellt intresse att ha inflytande över den verksamhet som ska säkerställa ens behov av vård. Vilken vård och hur den ska vara utformad leder in till den andra aspekten kring diskussionen om vilken nivå huvudmannaskap bör förläggas: den institutionella konkurrensen.
Exempelvis vore det oklokt att decentralisera statens militära makt. Det finns varken något intresse för starka kommuner eller regioner att upprätthålla en lokal milis eller att dessa paramilitärer skulle konkurrera med varandra. En stat med ett sådant tillstånd brukar sällan leda till stabilitet eller effektivitet.
En decentraliserad sjukvård är själva motsatsen till en decentraliserad militärmakt. Militärens uppgift är att förgöra liv medans sjukvårdens är att förlänga. Sjukvården har därför en betydande mer positiv effekt på befolkningen om att i konkurrens med andra söka de mest effektiva metoderna. Att lägga den uppgiften på lokala självstyren är därför inte i sig en dålig idé.
Den regionala mångfalden av organisationer och styren skapar flertalet naturliga experiment som kan studeras och jämföras. Skulle däremot sjukvårdens politiska organisation ordnas under samma geografiska förhållanden som de statliga sjukvårdsregionerna kommer resultatet troligen innebära att de flesta länsdelssjukhus nedprioriteras, om inte helt läggs ned, i jakten på effektivitet.
Genom att godkänna ett förstatligande har det politiska och allmänna kapitulerat från sitt inflytande. Insyn över verksamheten och möjligheten till att påverka eller ta lokala förutsättningar med i beslutsunderlag minskar dramatiskt. Ett längre avstånd mellan beslutsfattare och verksamhetsledare skapar ett allt större ointresse för brukaren som sådan och större vikt läggs sannolikt vid att upprätthålla de mål man själv vill nå med verksamheten. Målen som verksamheten har behöver dock inte vara desamma som de som nyttjar den skulle önska.
Vi kan redan se hur många regioner kämpar med den här dikotomin; att ha världens bästa vård samtidigt som att erbjuda alla länsinvånare den vård de efterfrågar. Det räcker med att ögna igenom hur de flesta regioner beskriver sina mål och visioner om sin egen sjukvård. Inte allt för sällan återkommer skrivningar om att ”ligga på toppen av kompetens” eller ”vara världsledande inom” till att ”använda den senaste teknologin” – alla visioner som kostar om de ska uppfyllas. En kostnad som dock inte får överskrida den ekonomiska ram regionerna har att röra sig med. Uppdraget är därför inte realistiskt att uppfylla om vi tar den begränsade ekonomiska resursen med i ekvationen. Men skulle uppdraget bli det på statlig nivå?
Om sjukvårdens gemensamma resurser skulle samlas under en huvudman skulle det troligen vara lättare att leva upp det de astronomiska visionerna och kraven vi ställer på sjukvården. Däremot är det oklart för vem, vart och hur samt om invånarna har ett behov av det eller om det är vad som efterfrågas.
Argumentationen börjar således i fel ände: Vi har den bästa verksamheten, hur förbättrar vi den? Istället bör argumenten ses från andra hållet: Vi har de här resurserna, vilken verksamhet har vi råd med? Allt som är önskvärt är inte möjligt och allt som är möjligt är inte önskvärt. Den offentliga sektorns utgifter och åtaganden är inte oföränderliga, istället bygger den på vilka val vi gör och konsekvenserna av desamma. Men för att kunna acceptera konsekvenserna av sitt handlade måste man ha ägandeskap över det.
Därför blir jag lite förvånad över hur självklart Öfverberg ger staten tummen upp för civilsamhällets garant. Han skriver att ”Vi vet att civilsamhället är mer levande där det finns en aktiv stat” ett påstående som skulle kunna problematiseras, om inte grusas, med att bara nämna Nordkorea. Jag vill istället vända på argumentationen om att det krävs ett aktivt civilsamhälle för en liberal stat. Ett civilsamhälle som kan engagera sig och intressera sig för den verksamhet som drivs med offentliga medel lokalt är grundläggande för att identifiera folkviljan och behovet av offentlig service. Det är genom civilsamhällets kraft som det offentligas verksamhet får legitimitet. Genom att staten mer och mer tar över den roll som civilsamhället traditionellt haft i samhället försvinner behov och intresset för dess existens. Där civilsamhället då är dött och det sociala kapitalet lågt kommer sannolikt inget stöd för en liberal stat gro. Staten skapar därför inget gott i sig och den aktiva staten kan vara förödande om aktiviteten består av förtryck och centralplanering.
Jag skulle vilja påstå att en liberal stat är en stark stat inte på grund av statens exekutiva styrka utan genom den folkliga pluralismen och den institutionella konkurrensen som råder inom staten. Det här utan att det offentliga reveterar ner till tribalism och auktoritärt tyranni. Det bygger på att statens institutionella ventiler för att hantera missnöje fungerar och bekräftar medborgares egenmakt och inflytande över det offentliga. När vi inte tar det lokala självstyret på allvar och vägrar släppa tyglarna till det folket som man enligt författningen menar ska styra är det inte konstigt att ingen känner ansvar när utfallet inte blir som planerat. Att inneha eller delegera ansvar måste också innebära att ansvar kan utkrävas av den samma.
Därför är det verkningslöst att argumentera för att offentliga verksamheter inte fungerar på grund av den förvaltningsnivå en viss verksamhet råkar ligga på. Att flytta runt verksamheter mellan kommunal, region eller statlignivå måste hänga samman med möjligheten av utkräva ansvar. Det är nämligen där skon klämmer. Folkstyret och den institutionella konkurrensen är just de två aspekter som möjliggöra att utkräva ansvar. Beslutsfattare måste ha en koppling och närhet till de som berörs av fattade beslut. På samma sätt måste folket kunna utkräva ansvar ifrån de som fattar besluten. Till stöd i ansvarsutkrävandet behöver folket få möjlighet att jämföra sina beslutsfattare med hur andra beslutsfattare har löst liknande problem på andra platser.
Det här är grundläggande för att skapa de nödvändiga incitament för beslutsfattare att leverera och utveckla en offentlig service som folket efterfrågar. Allt annat kommer enbart leda till en evig moras av bortförklaringar och misstro mot demokrati som styrsätt.
Willhelm Sundman är 1a vice ordförande i Liberala Studenter.
@wSundman
willhelm.sundman@liberalerna.se