Ulf Kristersson säger sig försvara principen om vård efter behov. Samtidigt försvarar han privata sjukvårdsförsäkringar som låter vissa gå före i kön. Doktoranden Adam Ehlert synar en motsägelse i statsministerns sjukvårdspolitik – och en vårddebatt som har tappat bort vad lagen faktiskt säger.
Nyligen möttes Ulf Kristersson och ekonomihistorikern John Lapidus (alltså inte Jens ”Snabba Cash” Lapidus) i ett samtal och diskuterade svensk sjukvårdspolitik. Samtalet blev omdiskuterat eftersom stämningen blev hätsk och Kristersson valde att abrupt avsluta diskussionen.
Det samtal som ändå varade vittnar dock om några intressanta saker. Dels att statsministern själv har en bristfällig förståelse för den svenska hälso- och sjukvårdslagen, men också, misstänker jag, att han delar denna förståelse med många andra, vilket förklarar en del av varför debatten om vården kan framstå som så ihålig.
Lapidus börjar med att hänvisa till två saker: för det första att Kristersson i partiledarintervjun i SVT sagt att ”alla partier är överens om att vård ska ges efter behov”, för det andra sin egen debattartikel i Expressen, där han menar att privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige (som i dag tecknas av över 800 000 personer) på sätt och vis är ”motsatsen till vård efter behov”.
Kristersson framstår som positivt inställd till dessa sjukvårdsförsäkringar, och hans regering har visat detta genom att rösta ner försök att reglera dem. Här sitter statsministern i kläm, menar Lapidus. I hälso- och sjukvårdslagen finns nämligen det som brukar kallas den ”etiska plattformen”: tre lexikalt ordnade principer för hur offentligt finansierad vård ska prioriteras och fördelas i Sverige. Dessa togs fram 1995 i utredningen ”Vårdens svåra val” och lyftes därefter in i lagtexten:
”Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.” (3 kap. 1 § HSL)
I dessa två meningar uttrycks människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. Människovärdesprincipen är en formell likabehandlingsprincip: vid fördelning av vårdresurser ska hänsyn inte tas till vissa diskrimineringsgrunder – som etnisk härkomst, social status, kön, ålder, sexuell läggning med mera. Mer relevant för den här diskussionen är dock behovs-solidaritetsprincipen. Den befäster något som är orubbligt tydligt i samtliga förarbeten till lagen: behovet av vård ska vara avgörande för prioriteringar. Principen innebär att om vi, förenklat, tänker oss att en vårdgivare ska rangordna sina patienter i någon typ av kö, ska de stå i ordning efter behov. Behovet i sin tur utgörs av två faktorer: hur illa ställt personen har det till följd av sin sjukdom och nyttan av en potentiell behandling. Behov är inte samma sak som efterfrågan. Det är en produkt av sjukdomstillståndet och de tillgängliga behandlingarna.
När någon sedan ska nyttja sin privata försäkring kommer de till samma sjukhus som alla andra patienter utan någon privat försäkring. De får bara gå före i kön – den kö som ska vara ordnad efter behov.
Här framkommer problemet med Kristerssons hållning. Det finns privata sjukvårdsförsäkringsföretag i Sverige. De som tecknat en försäkring hos dem, eller, vanligare, som fått den som förmån av sin arbetsgivare och därtill utnyttjat den, kan vittna om att de väldigt snabbt fått träffa läkare, ofta till och med en specialist. Men försäkringsbolagen har inte byggt egna sjukhus och anställt egna specialistläkare. Tvärtom har vårdgivaren tecknat avtal både med regionen och med försäkringsbolagen. När någon sedan ska nyttja sin privata försäkring kommer de till samma sjukhus som alla andra patienter utan någon privat försäkring. De får bara gå före i kön – den kö som ska vara ordnad efter behov.
Avtalet med försäkringsbolaget garanterar kanske besök hos en specialistläkare inom tre eller fem dagar. Samma specialistläkare har ofta en enorm kö av patienter från den offentliga sidan, där väntetiden inte sällan överstiger de 90 dagar som vårdgarantin föreskriver. Det kan mycket väl vara så att personen med försäkring också har ett behov, precis som de utan försäkring, men då bör denne ju sorteras in i kön just efter det behovet. Hade behovet varit störst hade personen fått gå först ändå. Eller, som Lapidus uttrycker det: ”vi ser en […] snabb framväxt av ett parallellt sjukvårdssystem, där vård ges på helt olika villkor”.
Det här är alltså inte i grunden ett problem med försäkringsbaserad sjukvård i sig. USA lyfts ofta fram som skräckexempel på försäkringssystem, men det är värt att komma ihåg att sådana system kan fungera mycket väl – till exempel i Nederländerna, som har ett försäkringsbaserat system, men vars sjukvård ofta räknas till en av världens absolut bästa. Förekomsten av privata försäkringssystem i sig är alltså inte problemet. Problemet är hur det svenska försäkringssystemet misslyckas i praktiken.
Kristerssons försök att kombinera förespråkande av privata sjukförsäkringar med att vård ska fördelas efter behov är därför motsägelsefullt. Ska man få ihop den logiken måste man antingen ha missförstått hur försäkringarna fungerar eller ha en helt annan förståelse av hur vård bör fördelas. Det senare är förstås möjligt, men en sådan uppfattning bör vara grundad i lagstiftning – och inte gå rakt emot den. Det mer konsekventa vore så klart att hävda att lagen bör ändras: antingen genom att radikalt ändra vår definition av ”vård efter behov” eller ändra grunderna för prioritering.
När Lapidus förklarar detta svarar statsministern att han tror att det ”i grunden bottnar i att vi under väldigt lång tid har haft för dålig tillgänglighet”. Jag antar att han menar att den bristande förmågan att uppnå vårdgarantin är orsaken till framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar. Men det håller inte. Först och främst är det inte ett svar på Lapidus fråga om hur det är förenligt med vård efter behov. Dessutom bör man ifrågasätta om påståendet ens är sant. Privata sjukvårdsförsäkringar försämrar tillgängligheten för dem som inte har möjlighet att teckna dem. Som Lapidus påpekar kan tillgänglighetsproblemet i sig inte förklara varför det uppstår nya lagar och regler som möjliggör framväxten av privata försäkringsbolag.
Kristersson gör då något som antingen är en retorisk skenmanöver eller ett vittnesmål om bristande förståelse för frågan: han svarar att med den logiken måste man också förbjuda företagshälsovård i Sverige. Han försöker ta fasta på att företagshälsovård och sjukvårdsförsäkringar båda är en typ av förmån som en arbetsgivare kan välja att betala för och ge sina anställda. Det bör, enligt tankegången, stå varje arbetsgivare fritt att, på sitt eget sätt, konkurrera om arbetskraft. Men Lapidus poäng är inte att försäkringarna är dåliga för att arbetsgivaren betalar för dem, utan att de har en undanträngningseffekt. Företagshälsovård har dock inte denna undanträngningseffekt. Skillnaden ligger i vad förmånen faktiskt köper. Företagshälsovård tillför i regel ny kapacitet – arbetsgivaren anställer egen personal eller köper tjänster (hälsokontroller, ergonomi, vaccinationer, rehabstöd) av en utförare som inte konkurrerar om samma begränsade resurs som den offentligt finansierade specialistvården. Den lägger sig med andra ord vid sidan av kön, inte före den.
Den privata sjukvårdsförsäkringen gör tvärtom: den köper snabbare tillgång till exakt samma ändliga resurs – samma specialistläkare, samma operationssalar – som också ska ta hand om patienterna i den offentliga kön. Förmånen i sig är alltså inte problemet, utan att den ena förmånen skapar mer vård medan den andra omfördelar redan existerande vård till förmån för den som betalar extra.
Vi har ju redan sett att privata sjukvårdsförsäkringar knappast är ett bra sätt att ”komma åt köerna” – snarare tvärtom: de gör köerna längre.
Kristersson hävdar sedan att de privata sjukvårdsförsäkringarna tillför mer resurser till sjukvården. Men vad menar han med det? Att det skapas fler läkartider, fler specialistläkare, fler sjuksköterskor? Så är det knappast. Menar han att kostnaden för försäkringspremien på något sätt ökar hälso- och sjukvårdsbudgeten? Tveksamt. Dels tar försäkringsbolagen ut en marginal – premien ska täcka administration, riskkapital och vinst, så bara en del av varje intjänad krona går vidare till faktisk vårdproduktion. Dessutom är sjukvårdens verkliga flaskhals sällan pengarna i sig, utan utbildad personal och fysisk kapacitet – antalet specialistläkare, operationssalar och vårdplatser. När en försäkrad patient ”köper” en tid hos en redan fullbokad specialist tillförs ingen ny vårdtimme till systemet som helhet – tiden omfördelas bara från en patient (som väntar efter behov) till en annan (som betalat för förtur). Det är därför det är missvisande att tala om att ”resurser tillförs till vården”.
Kristersson säger vidare att om vi lyckas komma åt köerna, ”då tror jag efterfrågan på [privata sjukvårdsförsäkringar] kommer bli mycket mindre”. Hur vet han det? Vi har ju redan sett att privata sjukvårdsförsäkringar knappast är ett bra sätt att ”komma åt köerna” – snarare tvärtom: de gör köerna längre.
I slutet av intervjun faller diskussionen till slut isär. Kristersson slutar successivt att bemöta sakfrågan. När Lapidus pressar honom att välja mellan att erkänna ett parallellt system eller ompröva vad ”vård efter behov” faktiskt innebär, svarar han inte längre i sak – han konstaterar i stället att ”vi ser väldigt olika på det här” och att Lapidus ”lägger ord i [hans] mun”. Men Lapidus hela poäng har varit att citera Kristersson själv: att ställa ”alla partier är överens om vård efter behov” mot den politik som regeringen för.
Plötsligt introducerar statsministern ett helt nytt påstående: ”Jag tycker att vården ska vara tillgänglig för alla människor, och vi har slagit fast tillgänglighet som mål.” Det är dock inte samma sak som vård efter behov – tillgänglighet och behovsprioritering är, som påvisat, i praktiken två motstridiga mål, eftersom en snabbköpt specialisttid för den som har försäkring inte är detsamma som att den som har störst behov får företräde. Att glida från ”behov” till ”tillgänglighet” är, om något, ett svar på Lapidus ursprungliga fråga. Problemet är att Kristersson aldrig säger det rakt ut.
Han säger sig vilja ha tillgänglighet för alla, men den tillgänglighet han försvarar är förbehållen 15–20 procent av den arbetsföra befolkningen. Hälso- och sjukvårdslagen ger heller inget utrymme för att lösa upp spänningen genom att tyst byta ut ”behov” mot ”tillgänglighet” när argumentet blir obekvämt. Kristersson säger sig vilja ha vård efter behov, men försvarar ett system där tillgång avgörs av vem som har råd att betala en premie. Det går inte ihop, oavsett hur mycket han upprepar samma retoriska skenmanöver.
Adam Ehlert