Primärvård har hamnat på dagordningen och allt fler partier och politiker förordar olika typer av husläkarsystem. Men idéerna är inte nya. Tvärtom har de under lång tid återkommit utan att förverkligas, med undantag för en kort period i början på 90-talet. Motkrafter har funnits inom professionerna, landstingen och trögheter inom vårdsystemet. Tidigare sjukvårds- och socialförsäkringsminister Bo Könberg (L) tror att genombrottet stundar.
Återigen står primärvårdens ställning högt på den vårdpolitiska dagordningen. Många talar om att stärka primärvården, att hjälpa patienten att hitta rätt genom en fast läkarkontakt (»fastläkare«), att flytta vården närmare människorna från de stora sjukhusen.
Det hela känns lite som favorit i ständig repris. Det första försöket att införa ett sådant system gjordes redan på 40-talet. Och ett antal decennier senare förverkligades faktiskt ett sådant system med Folkpartiet som drivande kraft, för att sedan snabbt försvagas.
Då kallade vi det »husläkare«. Första gången ordet användes var i valrörelsen 1976. Folkpartiet hade en serie valaffischer som alla började med »I Folkpartiets Sverige«. En av dem fortsatte med »har man en husläkare att tala med om man blir krasslig«. I regeringsförklaringen efter den första borgerliga valsegern på 46 år fick Folkpartiet, trots visst motstånd från Centerpartiet och tveksamhet från Moderaterna, in ett löfte om husläkare.
I den här artikeln vill jag ge ett historisk perspektiv. När gamla hjul ständigt uppfinns på nytt kan det vara av värde att visa att detta är vad man håller på med. Och kanske kan historien ge en del lärdomar för framtiden.
Lär känna din läkare – och hen känner dig
Tanken med husläkare är enkel. Det är bra om medborgaren har en fast läkarkontakt och att de lär känna varandra. Tillgängligheten blir större. Vården blir sannolikt mer jämlik om alla har en fast läkarkontakt. Sannolikheten att tidigare upptäcka hälsoproblem ökar troligen. I normalfallet är läkaren en expert på allmänmedicin, som därmed klarar de flesta kontakter. Vid behov kan husläkaren remittera till en läkare med annan specialitet. Nästan alla länder har ett sådant system. Mest kända är kanske Storbritannien och Danmark.
Bakgrunden till kravet på husläkare var den starka sjukhusfixeringen i Sverige och bristen på kontinuitet i vårdkontakterna.
I dag – drygt 40 år efter valrörelsen och den borgerliga regeringsförklaringen 1976 – har bara cirkaa 60 procent av befolkningen en fast husläkare, alltså en specialist i allmänmedicin. I en undersökning häromåret, där tio länder ingick, var Sverige sämst i detta avseende. Näst sämst var USA med 89 procent.
Sverige har inte ont om läkare. Häromåret hade vi fler än 35 000 läkare med specialistutbildning, varav en minoritet med sådan utbildning i allmänmedicin. Av dessa arbetar ca 4 700 som husläkare.
Idén om husläkare lanseras
Våren 1972 hade Folkpartiet en riksdagsmotion där man bland annat lyfte fram bristen på kontinuitet. Efter valnederlaget 1973 hade partistyrelsen bland annat tillsatt en sjukvårdsarbetsgrupp med överläkaren och landstingspolitikern Nils-Brage Nordlander som ordförande. I gruppen ingick bland annat Gabriel Romanus och den då (relativt) unge sekreteraren, undertecknad.
Något år senare fick Gabriel Romanus möjlighet av riksdagen att studera det brittiska systemet med allmänläkare, General Practitioners (GP). Systemet hade funnits länge och 97 procent av befolkningen hade en egen vald läkare. Romanus blev mycket imponerad och skrev till arbetsgruppen. Den tog i sin tur fram en rapport med titeln »Mänskligare vård«, vilken presenterades till landsmötet hösten 1975. Rapportens första punkt handlade om husläkare. På landsmötet presenterade ett mer konkret förslag som antogs.
Före valrörelsen 1976 hade Folkpartiet i Stockholmslandstinget motionerat om husläkare. Förslaget röstades ned, bland annat av Centerpartiet. Efter valet tillsattes en utredning om kontinuitet med Folkpartiets sjukvårdslandstingsråd Gunnar Hjerne som enmansutredare.
Samma höst som betänkandet kom sprack den borgerliga regeringen på kärnkraftsfrågan. Folkpartiet bildade minoritetsregering med Ola Ullsten som statsminister. Några dagar innan hade husläkarna ingått i höstens regeringsförklaring. På våren lade regeringen fram en husläkarproposition. Den röstades ned av alla de andra partierna, utom Moderaterna som lade ned sina röster.
Samma dag fick Folkpartiet i Stockholmslandstinget, med stöd av Centern och Moderaterna, igenom ett förslag om tre konkreta husläkarförsök, det efteråt mest kända av dem på Matteus vårdcentral vid Odenplan i centrala Stockholm, som leddes av Göran Sjönell som sedan spelade en mycket stor roll i att sprida husläkartanken. De tre försöken baserades på en av modellerna i Hjernes utredning.
Under första hälften av 80-talet var husläkarfrågan inte så aktuell på riksplanet. Stockholmsförsöken fortsatte och betraktades av utredare som klart framgångsrika. Efter valet 1985 kom Folkpartiet i Stockholmslandstinget tillbaka till en koalition med de två övriga borgerliga partierna.
En ambition var då att vidga Stockholmsförsöken innehållsmässigt. Denna gång misslyckades kontakterna med Moderaterna och Centern, varför kontakter togs upp med den socialdemokratiska oppositionen (efter information till de borgerliga bröderna). Och de gick med på en utvidgning.
Resultatet blev den så kallade Kvartersakuten vid Odenplan. Det nya försöket innebar en kraftig ökning av läkartätheten.
Husläkarsystemet införs i hela Sverige…
En positiv sak som hände runt 1990 var att Läkarförbundet, under ledning av Anders
Milton, hade svängt från sin traditionellt negativa syn på husläkartanken till en klart positiv syn.
Efter några år gjordes en brett upplagd utvärdering av Kvartersakuten. Den redovisade mycket uppmuntrande resultat.
Valet 1991 ledde till en borgerlig trepartiregering där Folkpartiet fick ansvaret för Socialdepartementet inklusive sjukvården. Ett husläkarförslag togs fram och försök gjordes att få med Socialdemokraterna på det. De hade några år tidigare börjat svänga i husläkarfrågan, bland annat inom Landstingsförbundet. Kontakterna med Socialdemokraterna misslyckades dock, främst på grund av deras motstånd mot den relativt fria etableringen.
Våren 1993 röstade riksdagen igenom Husläkarlagen. Systemet skulle genomföras i hela landet under 1994 och 1995.
Den eftermiddagen och kvällen firade vi i ledamotsrum och på Socialdepartementet. Nu skulle svenska folket – efter 20 års liberal kamp – äntligen få möjlighet att själva välja en fast läkare, en husläkare!
Trodde vi ja…
…och rivs upp strax därefter
Ett år senare fick motståndarna Socialdemokraterna och Vänsterpartiet stöd av det förvirrade Ny Demokrati som på ett år svängt, och med en rösts majoritet röstade riksdagen då för att Husläkarlagen skulle avskaffas.
Så blev också fallet efter den socialdemokratiska valsegern 1994. I en S-motion hade det hävdats att Husläkarlagen var ett komplicerat sätt att lösa en så »enkel sak«. Märkligt nog har det visat sig vara svårt att lösa denna enkla sak.
Under de tre borgerliga regeringsåren 1991-94 hade antalet tillgängliga allmänläkare ökat mycket kraftigt. Från cirka 2 450 till nästan 3 900, alltså en ökning med drygt 1 400, motsvarade en ökning med cirka 40 per månad. Enligt en slutrapport från Husläkardelegationen sommaren 1994 skulle det dåvarande målet med en husläkare per 2000 invånare i praktiken ha uppnåtts.
Under de följande fyra socialdemokratiska regeringsåren ökade enligt Socialstyrelsen antalet med cirka 60, eller drygt en i månaden.
Riksdagen beslöt år 2000 att det sju år senare skulle finnas en allmänläkare per 1500 invånare. Folkpartiet föreslog att det skulle gå fortare.
Med dagens befolkning på 10 miljoner behövs det, för att uppnå den nivån, knappt 6 700 husläkare. De senaste bedömningarna är att vi nu har cirka 4 700 husläkare. Vi har alltså i dag en brist på nästan 2 000 husläkare. Och vi har inte högre husläkartäthet nu, än den vi uppnådde 1994, i slutet av den borgerliga regeringsperioden.
Men tanken är som sagt inte död. Stärkt primärvård och husläkaridén (även om den kallas något annat) vinner fortsatt anslutning. Frågan utreds ständigt på nytt. På senare tid Göran Stiernstedts utredning om »Effektiv vård« som födde en ny utredning som strax ska komma med betänkande. Det har, för att sammanfatta, varit mycket snack och lite verkstad sedan 1994.
Starka motkrafter
Sverige ses ofta, speciellt sedan 90-talskrisen, som ett reforminriktat land. Ett land som sedan den ekonomiska krisen i början av 90-talet gjort mycket rätt.
Hur kan det då komma sig att man på 40 år inte har klarat en så enkel sak som att se till att alla får en fast läkarkontakt?
Varför har Sverige misslyckats med något som Norge – efter att bland annat ha studerat de svenska husläkarförsöken på 90-talet – lyckades med på några få år runt sekelskiftet? De genomförde då det som de kallar Fastläkarmodellen.
Frågan är inte lätt att besvara. Inte ens för en som varit med en stor del av den beskrivna tiden.
En bidragande förklaring är att Läkarförbundet och landstingen så länge var negativa. En annan att det egentligen bara är ett parti som hela tiden varit helhjärtat och över tiden konsekvent för. En tredje att många landsting varit tröga med att satsa på primärvården. En fjärde att reformer inom vården, generellt, är svåra att genomföra. Vårdsystemet, i hela sin komplexitet och sina många intressen, är trög att förändra.
Dags igen för husläkare?
Det finns omständigheter som talar både för och emot husläkarsystemets fulla införande. Negativt är Socialstyrelsens prognos häromåret, att medan det totala antalet specialistläkare fram till år 2025 förväntas öka med 18 procent, så väntades antalet av dem som skulle vara specialister i allmänmedicin minska med 32 procent.
Några positiva ting som skett på senare är det förnyade intresset från Läkarförbundet och från Liberalerna. Såväl ordföranden för förbundet Heidi Stensmyren och förstås föreningarna för allmänläkare, som den liberala »Välfärdskommissionen« under Anna Starbrinks ledning, driver nu på i husläkarfrågan.
Nu går glädjande nog två av regeringens utredningar – under Göran Stiernstedt och Anna Nergårdh – åt rätt håll. Nyligen har Centerpartiets ledare Annie Lööf, i sitt tal vid partiets kommundagar, sagt att alla ska få rätt till en »ansvarig läkare«.
Att det snabbt går att få fram många allmänläkare som vill arbeta som husläkare visades i Sverige 1991-94 och i Norge runt år 2000. Med en alliansseger i höst och därmed ökat liberalt inflytande på sjukvårdspolitiken borde det vara möjligt att ha ett husläkarsystem fullt infört redan i början av 20-talet. Alltså bara 45 år efter valrörelsen och regeringsförklaringen 1976.
Bo Könberg är tidigare sjukvårdslandstingsråd i Stockholm (1978-79 samt 1985-88), sjukvårds- och socialförsäkringsminister (1991-94) och gruppledare för Folkpartiet i riksdagen (1998-2005). Könberg lade fram propositionen för husläkarreformen 1993.
bo.konberg@gmail.com