Cancerkirurgin flyttas från Västerviks sjukhus till länssjukhuset i Kalmar för att öka specialiseringen. Region Västernorrland plockar bort vårdavdelning efter vårdavdelning från sjukhuset i Sollefteå för att minska kostnaderna. Hellre säker vård än nära vård, är parollen. Men hur kan vården vara säker om man inte hinner dit? Den nyutexaminerade läkaren Klara Lidman ser ett sjukhussverige utanför storstäderna där de stängda avdelningarna blir allt fler.
Ockupationen av BB-Sollefteå, med det historieanspelande namnet Ådalen17, har pågått i fyra år – alltsedan de sista barnskriken klingade ut i januari 2017. De första två åren slog ockupanterna läger i sjukhusets entré, men i och med corona övergick ockupationen till att bli digital.
Sollefteå är en vidsträckt glesbefolkad kommun i Norrlands inland. BB-nedläggningen innebär två timmars bilresa, till Örnsköldsvik eller Sundsvall, för att komma till närmaste förlossning – om man bor i stan. För de som inte bor i centralorten kan resan vara betydligt längre. Det har införts en kurs för att förbereda föräldrar på bilförlossning. En kurs som Emma Andersson och hennes sambo ångrade att de inte hade gått när de den 23 februari 2017 födde sitt tredje barn i bilen mellan Sollefteå och Örnsköldsvik, i väntan på ambulans. På sin facebooksida skrev Andersson: »En mardröm för mig. Panikslagen. Otrygg. […] Väl i ambulansen kände jag mig trygg och allting brast känslomässigt. Värsta jag har varit med om, ett trauma och mirakel på samma gång.«
I hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf står att »Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen«. Ojämlik vård är dock, tyvärr, en ofrånkomlighet i ett land med Sveriges geografi.
Jag är rädd för att man plockar bort mer och mer för folk ute i landsorten. Det riskerar bli någon form av b-lag som håller på ute i bushen.
Jag kommer aldrig att glömma när jag hade praktik på intensivvården i Mora, och vi fick in en kvinna med hjärninfarkt. Av naturliga skäl finns ingen neurokirurgi i Dalarna och hon skulle behöva transporteras till Uppsala för att ta ut den propp som fastnat i ett av hjärnans blodkärl. Men just den här decemberkvällen rasade ett riktigt snöoväder och helikoptern som skulle transportera kvinnan kunde av säkerhetsskäl inte lyfta. En ambulanstransport skulle inte ha hunnit fram tillräckligt snabbt för att en operation skulle göra nytta.
Där och då brast en naivitet som jag haft, en tro att alla människor i Sverige har rätt till sjukvård i toppklass. För det är förstås en rättighet som är svår att utkräva om man inte kommer till en sjukhusinrättning i tid. Den som har inblick i förutsättningarna för svensk vård förstår att målet om jämlik vård är en utopi. Men frågan är – hur långt ifrån denna utopi får verkligheten befinna sig?
Tillbaka till Sollefteå. Gudrun Schyman, Jonas Sjöstedt, Annie Lööf, Benny Andersson och Alex Schulman är några av de kända namn som har ställt sig bakom ockupanternas krav om återöppnande av BB. Men det finns även de som ger uttryck för en motsatt åsikt, den oblödiga Hanne Kjöller-linjen. I en debatt i SVTs aktuellt möter hon Göran Greider: »Man har haft, i snitt, en födsel per dygn i Sollefteå, och det går inte att motivera en klinik som tar oerhörda resurser men inte garanterar någon säkerhet alls«, menar Kjöller. En argumentation hon för mot bakgrund av att BB Sollefteå har tagit hand om okomplicerade förlossningar: »Så snart det har handlat om komplikationer har dessa fall ändå skickats vidare till andra sjukhus. Hellre säker vård än nära vård«, menar hon.
Det finns dock de som motsäger Kjöllers argument att säker vård är att föredra framför nära vård – som menar att nära vård just är en förutsättning för säker vård. Ett norskt forskningsprojekt har kommit fram till att barn som föds utanför sjukhus har tre till fyra gånger större risk för att dö: både för att vara dödfödda och för att dö den första levnadsmånaden. Greiders kontring är att »vård måste få kosta«, »sjukvården är det centrala nervsystemet i välfärden« och »ett växande utanförskap i glesbygden kan leda till ett politiskt missnöje som man aldrig vet vart det tar vägen«.
Neddragningarna av sjukvården i Sollefteå beror på region Västernorrlands ansträngda ekonomi. Av besparingsskäl tog man först bort akutortopedi och akutkirurgi, därefter kvinnosjukvård och BB och sedan drog man ner antalet intensivvårdsplatser från sex till två. Kvar är ett skelett av ett sjukhus, bestående av en internmedicinsk akutmottagning och två medicinavdelningar, vilka på sommaren dras ner till en.
Men det finns en parallell orsak till centralisering av svensk sjukvård som inte alls är ekonomisk utan handlar om strategiska politiska beslut. Med avstamp i den statliga offentliga utredningen Träning ger färdighet har riksdagen fattat beslut om att centralisera mycket av den medelspecialiserade cancerkirurgin. Huvudargumentet är att man skulle kunna rädda livet på 500 patienter per år genom att de kirurger som utför vissa ingrepp skulle få en ökad patientvolym, vilket skulle öka kvaliteten på dessa ingrepp.
Utredningen blev starkt ifrågasatt i SVT-dokumentären Den stora sjukhusstriden. Där bevisades att siffran 500 patienter per år inte stämde; man hade bland annat räknat döda personer flera gånger. Dåvarande socialminister Annika Strandhäll blev »väldigt upprörd« över den manipulerade siffran: »Det är ju dessutom en siffra som har spridits extremt mycket och som jag själv har använt.«
Det är naturligtvis högst problematiskt med felaktiga siffror, men grundsatsen står ändå fast: det finns ett samband mellan volym och kvalitet i vården, framför allt vid viss ovanlig och komplicerad kirurgi, som äggstocks- eller matstrupscancer. Det finns även andra fördelaktiga aspekter med centralisering, som förbättrade möjligheter till forskning och utveckling av ingrepp och möjliggörande av kostsamma investeringar i högteknologiska behandlingsmetoder.
Kirurgerna Mehmet Gözen och Magnus Fröstorp på sjukhuset i Västervik är SVT-dokumentärens huvudpersoner. När beslut fattades att man skulle flytta all njur- och ändtarmscancerkirurgi till Kalmar fick Gözen en déja vu-upplevelse från att ha arbetat på sjukhuset i Kiruna när de förlorade sin cancerkirurgi. Kirurgerna menar att sådana förändringar har mycket negativa konsekvenser för övriga delar av vården på mindre orter. Olle Hollertz, ordförande i Kalmar läns läkarförening, verksam på sjukhuset i Oskarshamn: »Jag är rädd för att man plockar bort mer och mer för folk ute i landsorten. Det riskerar bli någon form av b-lag som håller på ute i bushen«.
Svensk kirurgisk förening har uttalat att om man inte gör en noggrann risk- och konsekvensanalys, »riskerar centraliseringen att bit för bit rasera en i stort sett mycket väl fungerande sjukvård i stora delar av landet med allvarliga konsekvenser som följd«. Flera röster påpekar att nedläggningarna riskerar att leda till svårigheter med rekrytering och bibehållande av läkare, eftersom arbetsplatserna blir mindre attraktiva när intressanta arbetsuppgifter försvinner. Sådana brister åtgärdas oftast med hyrläkare – en sorg både för kontinuiteten och för skattebetalarnas plånböcker. Den efterfrågade utredningen har tillsatts, men centraliseringen fortsätter.
När kirurgisk kompetens försvinner, spiller detta över på andra akuta kirurgiska sjukdomsfall.
Om man ger sig i kast med att bena ut vilka principer dessa centraliseringsfrågor handlar om verkar det i Sollefteåfallet röra sig om en kostnadseffektivitetsfråga. I lagen om prioriteringar i hälso- och sjukvården står det att prioriteringar i vården i första hand ska vägledas av människovärdesprincipen (en icke-diskrimineringsprincip), i andra hand av en behovs- och solidaritetsprincip och i tredje hand av kostnadseffektivitet. Antagligen är Region Västernorrland så bakbundna av sina budgetproblem att de inte ser något annan råd än att låta kostnadseffektiviteten diktera villkoren. Men det är inte acceptabelt. I så fall får vi lov att justera finansieringsmodellen av svensk sjukvård – med mer omfördelning mellan regioner, höjda skatter eller vad som nu krävs – i samklang med behovs- och solidaritetsprincipen.
I Västerviksfallet är det något klurigare. I den ena centraliseringsvågskålen har man cancerpatienter som får mer högkvalitativa operationer. I den andra har man en utarmad regionsjukvård. När kirurgisk kompetens försvinner, spiller detta över på andra akuta kirurgiska sjukdomsfall. Så man kan tänka sig att det handlar om att »offra« dessa cancerpatienter för att skapa en bättre vård på landsbygden; någon form av utilitarism helt enkelt. Och så har ju Immanuel Kant lärt oss att man inte får tänka: »Du ska aldrig behandla en människa enbart som ett medel utan alltid tillika som ett mål i sig själv.«
Samtidigt kan man kanske komma runt detta genom att tänka att även cancerpatienterna själva gynnas av en fungerande landsortsvård – eftersom de kan förutsättas vilja leva på en plats där sjukvården fungerar. En möjlig lösning på bägge dessa problem vore att man centraliserade, fast utportionerat i olika delar av landet. Till exempel skulle de kunna ha all ändtarmscancervård i Västervik och all njurcancervård i Kalmar – alla får något!
Jag känner två läkare som planerar att börja jobba på Sollefteå sjukhus inom en snar framtid. Den ena för att börja sin allmäntjänstgöring (AT), den andra hoppas få börja sin specialisttjänstgöring (ST). De vittnar om ett varmhjärtat och trevligt sjukhus och säger sig se hoppfullt på framtiden. Nu är det beslutat att regementet ska återupprättas, vilket många ser som en pånytt-födelse för orten. Tur för BB-ockupanterna, eftersom de har lovat att aldrig ge upp.