Serie

Välfärden står inför nya vägval

Text: Emanuel Örtengren

På 1990- och 2000-talen vann borgerligheten en rad viktiga strider. Sverige blev en del av EU-samarbetet, de föråldrade välfärdsmonopolen bröts upp och arbetslinjen blev allmänt accepterad. Därför är risken stor att borgerligheten nu reduceras till ett slags systemförsvarare. I en essäserie reflekterar Emanuel Örtengren, ansvarig för välfärdsfrågor på tankesmedjan Timbro, kring nästa steg för borgerligheten.

I mars dök ett Facebookinlägg upp i mitt flöde som gav mig en klump i magen. En väns mamma hade nekats immunterapi, som använder immunförsvaret för att angripa cancerceller. Behandlingarna är lovande men dyra, och flera av dem är ännu inte godkända i Sverige. Familjen samlade därför in pengar för att söka vård utomlands.

Att låta människor betala för sin vård är kontroversiellt i Sverige, även när det offentliga inte kan stå för kostnaden. 2015 kritiserade Statens medicinsk-etiska råd (SMER) landsting som låtit patienter betala för att få bättre hörapparater eller linser än de som ingick i basutbudet. »Ingen ska kunna köpa sig till bättre offentlig vård«, tyckte SMER.

Frågan om människor ska få lägga egna pengar på välfärdstjänster handlar ytterst om vilka principer välfärdsstaten ska vila på. En välfungerande stat är tvungen att hushålla med skattemedlen, som är begränsade. Det är därför alla patienter som vill inte kan få immunterapi.

Men det är något annat att som SMER vilja hindra människor från att förbättra sin livssituation. Det är att göra människor till medel för kollektiva jämlikhetssträvanden snarare än att utgå från den enskilda människans värdighet. Det bygger, för att använda filosofen Per Bauhns ord, på en »missunsamhetens etik«.

Sedan 1990-talet bygger den svenska välfärdsmodellen på en balans mellan offentlig finansiering och privat utförande. Förskolan, skolan, sjukvården och äldreomsorgen finansieras nästan uteslutande genom skattsedeln. Samtidigt är andelen privata aktörer inom välfärden stor. I dag går drygt var fjärde gymnasieelev i en friskola, och fyra av tio vårdcentraler drivs privat.

Den svenska hybridmodellen har sina fördelar. Föräldrar behöver inte vända på varje krona för att ha råd med sina barns terminsavgifter, och en sjukhusvistelse leder inte till personlig konkurs.

Med det sagt finns det skäl att se över den svenska välfärdskompromissen. Dels eftersom det har skett en förskjutning i synen på vad rätten till välfärd omfattar, dels eftersom det offentligas ekonomiska utrymme är begränsat när allt färre yngre ska försörja allt fler äldre.

Sedan 1990-talet har den socialdemokratiska rättighetssynen – som grundar sig på kollektiva rättigheter som politiker sätter ramarna för – gradvis ersatts av ett mer individualistiskt och juridiskt förhållningssätt till välfärdstjänster.

Ett exempel är skillnaderna mellan äldres och funktionshindrades rättigheter. Medan äldre enligt socialtjänstlagen har rätt till en skälig levnadsstandard har funktionshindrade enligt den folkpartistiska paradreformen LSS rätt till en god sådan. Medan äldre är utelämnade till kommunala tjänstemäns beslut har funktionshindrade själva rätt att avgöra vilka insatser som behövs, och kan ta kommunen till domstol om deras behov inte uppfylls. Den första gruppen styrs av den gamla välfärdsstatens logik, den andra av valfrihetens.

Ur ett liberalt perspektiv är det önskvärt att individer har en stark ställning gentemot politiker och tjänstemän. När kostnaden nästan uteslutande bärs av det offentliga blir det dock ohållbart. Att använda LSS-logiken inom sjukvården och äldreomsorgen skulle leda till en kostnadsexplosion utan dess like. Det beror främst på att den rekordstora 40-talistgenerationen, boomers, passerar 80-årsstrecket under 2020-talet. Omsorgsbehoven ökar så snabbt att det behöver öppnas ett nytt äldreboende var fjärde dag de kommande sex åren.

Även med en höjd pensionsålder kommer den demografiska förändringen att vara enorm. 1950 fanns det sex förvärvsarbetande personer per äldre; 2050 kommer det bara att vara två stycken. När den demografiska bomben briserar är det upplagt för en rejäl välfärdssmäll. En rad statliga utredningar har nått samma slutsats: skattebasen kommer att krympa, men mer privat finansiering kan minska välfärdens finansieringsgap.

Den svenska välfärdsmodellen står därför inför ett vägval. För den som inte vill öka den privata finansieringen av välfärden finns det bara ett sätt att få det offentligas ekvation att gå ihop: begränsa tillgången till välfärdstjänster. Det är dock få som har bett om ännu längre vårdköer.

Alternativet är att främja försäkringslösningar och mer egenfinansiering av välfärdstjänster. Sverige kan till exempel inspireras av Tyskland och omvandla en del av kommunalskatten till en statlig äldreförsäkringsavgift. En sådan statlig försäkring bör täcka alla nödvändiga omvårdnadsinsatser, medan hemtjänstens serviceinsatser som städning och inköp i första hand bör bekostas privat. Även i den rika 40-talistgenerationen finns det förstås de som har knappa marginaler, men just därför bör de som kan betala mer ur egen ficka.

Sverige kan också lära av länder med försäkringssystem inom sjukvården. I Nederländerna är det obligatoriskt att teckna sjukvårdsförsäkringar hos privata företag som upphandlar vårdtjänster åt sina patienter, och låginkomsttagares försäkringar subventioneras. I Nederländerna görs också en tydlig åtskillnad mellan det som omfattas av den offentliga grundförsäkringen och vad individer själva får stå för genom privata tilläggsförsäkringar, som glasögon och tandvård.

Sådana reformer är inte enkla, och ingen modell går att kopiera rakt av från andra länder. Men försäkringslösningar kan skapa utrymme för privat välfärdskonsumtion samtidigt som de inkluderar hela befolkningen snarare än bara de mest välbeställda. Det är ett sådant välfärdssamhälle borgerligheten borde kämpa för på 2020-talet: ett fritt från hinder för de som vill förbättra sin livssituation, med grundtrygghet åt alla och ett robust skydd för samhällets utsatta.

Min väns mamma fick behandling till slut, efter att sjukhuset hade omprövat sitt beslut. Hon kommer nu att få immunterapi på licens.

Emanuel Örtengren är statsvetare och programansvarig för välfärdsfrågor på den marknadsliberala tankesmedjan Timbro.

@emanuelorten

emanuel.ortengren@timbro.se

Fler artiklar av Emanuel Örtengren

Prenumerera 6 nummer per år för 200 kr